Conduite sous l'influence de produits psychotropes (page en développement)

Les produits en cause
Un produit psychotrope a la propriété de modifier le fonctionnement psychique en agissant sur les cellules du système nerveux central par des mécanismes divers produisant des effets qui permettent de les regrouper en :

• excitants

• hypnotiques (les produits qui font dormir)

• anti-dépresseurs (médicaments des dépressions)

• anxiolytiques (médicaments de l'anxiété souvent qualifiés de "tranquillisants")

Les variations des réactions individuelles après absorption d'une quantité définie d'un produit peuvent être importantes du fait des différences de poids ou de sensibilité individuelle, des fréquences de consommation. En outre le même produit peut avoir un type d'action à une certaine dose, par exemple provoquer une excitation, et un effet sédatif allant jusqu'au coma à une dose élevée. L'alcool a fréquemment ce double effet.

Un autre classement se fonde sur l'objectif de l'usage et son acceptation légale.

• médicaments (les psychotropes appartiennent le plus souvent au groupe des médicaments qui ne peuvent être achetés que sur prescription médicale)

• produits non médicamenteux dont la consommation est licite dans les limites fixées par des lois et des règlements :

  • alcool

  • tabac

• stupéfiants : ce terme est réservé aux produits dont la commercialisation et la consommation est illicite. Les principaux groupes de stupéfiants sont :

  • les opiacés (opium et ses dérivés, héroïne)

  • la cocaïne

  • les amphétamines

  • le cannabis désigné par de multiples termes suivant sa forme ou le pays (haschich, herbe, marijuana, zamal)

  • les "nouvelles" drogues de synthèse notamment l'ecstasy ou MDMA qui est un dérivé d'amphétamine

• produits détournés de leur usage

  • médicaments utilisés en dehors d'une prescription médicale et en quantités plus élevées que celles prévues pour un usage médical

  • solvants

  • médicaments de substitution (ce sont des produits pouvant être prescrits à des toxicomanes pour réduire leur dépendance aux stupéfiants en modifiant les signes de sevrage) qui sont parfois détournés de leur usage et revendus comme des drogues à des usagers non dépendants

Les méthodes permettant d'évaluer le risque lié à l'usage de produits psychotropes
Les méthodes permettant d'évaluer le rôle de la consommation de produits psychotropes sur l'accidentalité sont souvent méconnues par les médias qui se contentent d'indiquer des proportions d'usagers sous l'influence de ces produits, confondant la présence et l'effet prouvé sur le risque. Cette attitude peut relever de la simple ignorance, mais elle traduit souvent une volonté de dramatisation du problème, les valeurs les plus élevées étant considérées comme les plus aptes à provoquer une prise de conscience des utilisateurs et justifiant des politiques très répressives. Outre le fait que cette tendance n'est pas conforme à une éthique élémentaire dans le domaine de l'information et de l'usage des connaissances, elle peut être contre productive. La réalité des faits émerge tôt ou tard et elle va dévaloriser les actions entreprises, alors que leur fondement était réel, seule l'exagération de leur importance étant en cause. Il est impossible de faire de la bonne prévention sur le long terme avec des mensonges et tous les acteurs de l'action de prévention doivent dénoncer ces déviances. Pour bien les comprendre, il faut acquérir un minimum de connaissance des méthodes que l'on peut mettre en oeuvre, des modalités de présentation des résultats et de leur interprétation.

Il ne viendrait à l'idée de personne d'établir la proportion d'usagers de la route impliqués dans un accident de la route ayant une taille supérieure à 1 mètre 70 ou les yeux bleus et de désigner cette caractéristique comme étant "en cause" dans x% ou y% des accidents. Le passage de la présence à la causalité serait naturellement considérée comme un abus, aucune preuve n'ayant établi que ces caractéristiques corporelles étaient susceptibles de favoriser la survenue d'accidents. La confusion apparaît quand la caractéristique recherchée peut être inscrite dans une relation causale avec l'accident. Imaginons que l'acuité visuelle d'une population de conducteurs accidentés soit étudiée et qu'une proportion de déficits soient observée. Même si le bon sens permet de soutenir que la vue est la principale source de renseignements lors d'une activité de conduite, il paraîtrait aventureux d'attribuer tous les accidents dans lesquels les personnes présentant un trouble de la vision ont été impliqués à cette caractéristique. L'hypothèse plausible est alors d'envisager qu'une fraction de ces accidents est imputable à la mauvaise vue, comprise entre zéro et un. Une bonne part de l'activité de recherche sur les risques consiste à analyser ce type de situation. Il faut :

• préciser s'il y a une relation particulière entre des faits,

• si c'est le cas, rechercher les arguments permettant d'évoquer une relation causale,

• tenter enfin d'évaluer la proportion de cas où l'événement défavorable observé peut être attribué au facteur causal étudié.

J'ai déjà insisté sur le fait qu'un accident est rarement la conséquence d'une seule cause. Il est donc abusif de vouloir produire une liste de facteurs de risque avec en face de chacun d'entre eux une proportion d'accidents dans lesquels le facteur est présent, le total étant de 100%. Un conducteur peut à la fois être fatigué parce qu'il n'a pas dormi suffisamment la veille, avoir un comportement modifié par l'influence d'un produit psychotrope, et finalement prendre une courbe trop rapidement du fait de son inexpérience, et de l'altération de sa vigilance produite par la combinaison des effets de la fatigue et des produits absorbés. Nous comprenons intuitivement qu'il faudrait pouvoir faire l'évaluation d'un des facteurs "toutes choses égales par ailleurs", c'est à dire en neutralisant les effets des autres facteurs de risque. L'épidémiologiste va documenter au mieux tous les facteurs envisageables, et comparer des séries différentes d'usagers, impliqués ou non dans un accident, pour caractériser les liens unissant les faits qu'il observe dans ces deux situations. Son objectif final est de pouvoir indiquer qu'il y a un lien statistique entre un facteur et la probabilité de voir survenir un accident et d'utiliser sa connaissance de la fraction de la population d'usagers exposé à ce facteur pour calculer le nombre d'usagers victimes d'accidents du fait de la présence de ce facteur. Il donne cette indication avec un intervalle de confiance qui caractérise la probabilité de se tromper en indiquant un tel niveau de risque.

Comment peut-on calculer le niveau de risque ? Il y a plusieurs situations et plusieurs méthodes. Le facteur de risque peut être qualitatif (présence ou absence), c'est le cas de l'absence de port de la ceinture ou du casque, ou quantitatif (valeur mesurable), comme la vitesse ou le niveau d'alcoolémie. Dans le cas des produits psychotropes des valeurs sont mesurables dans différents milieux biologiques (sang, urines, haleine, sueur, salive, larmes), mais il n'est pas pour autant assuré que l'effet sur la conduite est proportionnel à la valeur mesurée, nous verrons l'importance de ce problème dans le cas du cannabis.

L'exemple de l'alcool
Il y a une cinquantaine d’années (1962-1963) Borkenstein et ses collaborateurs ont étudié les accidents de 9353 conducteurs à Grand Rapids dans le Michigan pour évaluer le rôle de l’alcool dans leur survenue. Pour évaluer le risque, ils ont utilisé un protocole comportant la recherche du niveau d’alcoolisation d’une population témoin de 8008 conducteurs passant aux endroits où les accidents avaient été observés, à la même heure et aux mêmes jours de la semaine. Le niveau d’alcoolisation a été mesuré chez les accidentés et chez les témoins. Pour les accidents avec blessures graves ou mortelles, 16,3% des conducteurs avaient 0,50 g/l d’alcool dans le sang ou plus, 78% avaient une alcoolémie nulle, alors que seulement 3,4% avaient une alcoolémie élevée dans le groupe témoin et 88.9% une alcoolémie nulle. Le calcul du risque relatif approché (odds ratio) n’est pas le simple rapport des pourcentages, 16,3/3,4 qui produirait une multiplication du risque par 4,8, il se calcule en utilisant les effectifs des personnes se situant dans les quatre groupes suivants :

Accidentés à 0,5 g/l ou plus : 49

Accidentés avec une alcoolémie nulle (inférieure à 0,10 g/l) : 234

Témoins à 0,5 g/l ou plus : 259

Témoins avec une alcoolémie nulle : 6752

Odds ratio = (49 x 6752) / (259 x 234 ) = 5.46

Le risque d’être impliqué dans un accident grave ou mortel quand on a une alcoolémie égale ou supérieure à 0,50 g/l est multiplié par 5,46 par rapport à un conducteur dont l’alcoolémie est inférieure à 0,10 g/l. Ce calcul peut être fait en distinguant des classes d’alcoolémie différentes, des niveaux de gravité différents (la multiplication du risque est plus élevée dans les accidents mortels que dans les accidents corporels). La distinction de classes d’alcoolémie permet de mettre en évidence une croissance rapide du risque avec le niveau d’alcoolisation, cette relation entre l’alcoolémie et ses effets est un argument important pour affirmer que le lien unissant ces deux variables est de nature causale.

Le rôle des stupéfiants

Il est difficile de produire des études concernant les stupéfiants avec la méthode utilisée à Grand Rapids. Le principal obstacle est produit par la difficulté d'obtention de résultats valides dans un groupe témoin. Il n'y a pas de recherche possible dans l'air expiré comme pour l'alcool, les dosages dans la salive, la sueur et les larmes sont possibles mais ces secrétions éliminent de façon très variable les nombreux produits consommés. En pratique seuls les tests et les dosages dans les urines et dans le sang ont une valeur utilisable pour fonder des décisions judiciaires ou réaliser des études épidémiologiques. En France, la loi de 1999 a instauré la recherche de stupéfiants chez tous les conducteurs impliqués dans un accident mortel. Une étude épidémiologique a été prévue, elle a débuté le 1er octobre 2001 et la collecte des données s'est terminée le 30 septembre 2003. Les procédures établies par les policiers et les gendarmes ont été communiquées aux chercheurs responsables de l'étude, comme les résultats des dosages de l'alcool et des stupéfiants. Les résultats finaux ont été publiés dans le British Medical Journal début décembre 2005 et je reproduis sur ce site une traduction française de cet article établie par les auteur, un résumé du rapport est disponible sur le site internet de l'observatoire français des drogues et toxicomanies. (www.ofdt.fr).